Prokuratura Okręgowa w Krakowie - wersja angielska
Elektroniczna skrzynka
podawcza Elektroniczna skrzynka podawcza
Prokuratura Okręgowa
i Prokuratury Rejonowe Prokuratura Okręgowa i Prokuratury Rejonowe

06.12.2018 Odmowa wszczęcia śledztwa w sprawie przechowywanych w magazynie szczepionek

W Prokuraturze Rejonowej Kraków – Śródmieście Zachód wydano postanowienie o odmowie wszczęcia śledztwa w sprawie:

– sprowadzenia w dniu 8 września 2018 roku w Krakowie, w okolicznościach szczególnie niebezpiecznych, niebezpieczeństwa dla mienia w wielkich rozmiarach w postaci szczepionek o łącznej wartości 1.015.579,96 zł, przechowywanych w magazynie szczepionek Powiatowej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Krakowie, poprzez niewłaściwe zabezpieczenie chłodni i w konsekwencji przerwanie łańcucha chłodniczego, w ramach, którego szczepionki te winny być przechowywane, tj. o przestępstwo z art. 165 § 1 pkt 5 k.k. – wobec stwierdzenia, że brak jest znamion czynu zabronionego (art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k.)

Prokuratura Rejonowa Kraków – Śródmieście Zachód prowadziła postępowanie sprawdzające z zawiadomienia Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Krakowie.

            W oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci zeznań oraz dokumentacji uzyskanej z Państwowego Powiatowego Inspektoratu Sanitarnego w Krakowie ustalono, że;

            Zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi stacje sanitarno-epidemiologiczne ustalają roczne zapotrzebowanie na szczepionki, przechowują szczepionki i zaopatrują w nie świadczeniodawców prowadzących szczepienia.

Powiatowa Stacja Sanitarno – Epidemiologiczna w Krakowie przechowuje dystrybuowane szczepionki w chłodni magazynu szczepionek w obiekcie przy ul. Gazowej w Krakowie.

W dniu 10 września 2018 roku stwierdzono przerwanie łańcucha chłodniczego, w ramach, którego powinny być przechowywane te szczepionki. W tym dniu pracownik Powiatowej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Krakowie, po przyjściu do pracy stwierdził, brak zasilania elektrycznego w części obiektu, gdzie znajduje się chłodnia, w której magazynowane są szczepionki a agregaty chłodnicze nie pracują, temperatura w chłodni wynosiła około 17˚C. Pracownik ten włączył prąd. Agregat chłodniczy podjął pracę, a temperatura w chłodni zaczęła spadać.

W Powiatowej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Krakowie w związku ze zdarzeniem przeprowadzono postępowanie wyjaśniające, w wyniku, którego ustalono, iż przerwa w dostawie zasilania elektrycznego do chłodni miała miejsce w sobotę 8 września 2018 roku. Spowodowało to uruchomienie agregatu prądotwórczego, który po około dwóch godzinach przestał pracować z uwagi na wyczerpanie się paliwa. Brak zasilania elektrycznego agregatów chłodniczych spowodował, że temperatura w chłodni wzrosła ponad dopuszczalną wartość.

W obiekcie przy ul. Gazowej w Krakowie zamontowany został system alarmowy, którego zadaniem jest w szczególności monitorowanie wystąpienia skrajnych temperatur w chłodni.

W dniu 8 września 2018 roku firma monitorująca nie powiadomiła jednak wyznaczonych pracowników Powiatowej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Krakowie o wzroście temperatury. Jak ustalono, co prawda system alarmowy jest sprawny, jednak przekazanie sygnału alarmowego przez zamontowany w tym celu sterownik temperatury nie działa, jeśli nie ma zasilania elektrycznego. Taki stan systemu alarmowego nie zabezpieczał, zatem przed ryzykiem braku zasilania elektrycznego w chłodni i w efekcie uniemożliwiał wygenerowanie powiadomienia alarmowego o wzroście temperatury w chłodni ponad graniczną wartość. Aktualnie system alarmowy został zmodernizowany w ten sposób, aby zapobiec w przyszłości sytuacji, jaka miała miejsce w dniu 8 września 2018 roku.

W związku z obniżeniem temperatury w chłodni i jej ustabilizowaniem, wszystkie szczepionki przechowywane w chłodni w Powiatowej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Krakowie odpowiednio zabezpieczono, nie zmieniając ich lokalizacji. Wstrzymano przekazywanie szczepionek do świadczeniodawców tak, aby żaden z tych preparatów szczepionkowych nie został wydany, ani użyty do realizacji szczepień. 

Zwrócono się również do producentów ww. szczepionek z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie ponownego wprowadzenia ich do obrotu. W odpowiedzi uzyskiwano informację, że jakość szczepionek nie uległa zmianie, ich stabilność została zachowana, jednak każdorazowo producenci zastrzegali również, iż użycie szczepionek przechowywanych w nieodpowiednich warunkach, odbywa się na odpowiedzialność użytkownika. Z uzyskanych od producentów informacji nie można w sposób jednoznaczny i bez jakichkolwiek wątpliwości stwierdzić, czy użycie szczepionek, które były przechowywane przez okres 39 godzin w warunkach potwierdzających przerwanie łańcucha chłodniczego, nie stwarza zagrożenia życia lub zdrowia.

Z tego powodu, Małopolski Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny w Krakowie decyzją z dnia 5 listopada 2018 roku nakazał Powiatowej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Krakowie przy ul. Gazowej, w związku z przerwaniem łańcucha chłodniczego, zniszczenie szczepionek.

Przerwanie łańcucha chłodniczego nie było spowodowane awarią systemu chłodzenia, tylko brakiem zasilania energii elektrycznej. Zawiodły systemy przekazujące sygnał do systemu monitorowania, albowiem nie zapewniono ich rezerwowego źródła zasilania. Istnieje małe prawdopodobieństwo, aby szczepionka po przerwaniu łańcucha chłodniczego mogła zaszkodzić osobie szczepionej, natomiast szczepionka taka może nie zadziałać.

W realiach niniejszej sprawy nie sposób mówić o działaniu (zaniechaniu) w okolicznościach szczególnie niebezpiecznych w rozumieniu art. 165§1 ust. 5 kk przepisu, a co za tym idzie, niewypełnione zostały wszystkie ustawowe znamiona przestępstwa. Z tych powodów odmówiono wszczęcia postępowania. W tej sprawie badano także ewentualne narażenie człowieka na utratę życia lub zdrowia (160§1 kk) oraz niszczenie mienia (art. 288§1 kk).

W tej sprawie nie sposób wykazać, że niewłaściwe zabezpieczenie chłodni oraz w konsekwencji przerwanie łańcucha chłodniczego, stanowiło realizację obu czynów, bowiem przekazywanie szczepionek do świadczeniodawców wstrzymano, aby żaden z tych preparatów szczepionkowych nie został wydany, a tym bardziej użyty do realizacji szczepień.

Nie sposób też wykazać, iż chłodnię umyślnie zabezpieczono w taki sposób, aby znajdujące się tam szczepionki uległy zniszczeniu.

Nie można tez wykazać, aby opisane zabezpieczenie chłodni miało na celu unieruchomienie urządzeń użyteczności publicznej.

Aktualności